BULLETIN D’INSCRIPTION
Course des 3
collines - Saint-Gervasy
Le 5 janvier 2014
à 10h
A retourner avant le 1er janvier 2014 à : CAP BOMBONERA
– Chemin de Lafoux – 30320 SAINT-GERVASY ; avec un certificat médical de
non contre-indication à la course à pied en compétition (de moins de 1 an) ou
une copie de licence et un chèque de 8 euro à l’ordre de CAP BOMBONERA.
Droits
d’inscription :
8 euros pour les inscriptions avant
le 1er janvier 2014 et 10
euros pour les inscriptions le jour même de la course.
PAS
D’INSCRIPTION PAR TELEPHONE
NOM : …………………………………………………………………………………………………………
PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………
Sexe : H
F Né(e) le : ……… / ……… / 19………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………
Club : ……………………………………………………………………………………………………………
N° de licence : …………………………………………………………………………………………………..
Signature :
Autorisation
parentale pour les coureurs mineurs (nés en 1997 ou 1998) :
Je soussigné M………………………………………………………………………
autorise mon fils, ma fille, …………………………………………. né(e) en …………………………. à
participer à l’épreuve pédestre « course des 3 collines » le 5
janvier 2014.
Fait le ……… / ……… / 20……… à …………………………
Signature :
Attention : Tous les
coureurs doivent avoir pris connaissance du règlement (consultable sur le
site www.capbombonera.wix.com/association) et s’y conformer.
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PARTENAIRES :
Nîmes Métropole – Conseil Général du Gard - Bar
« le 86 » - Boulangerie « Au pétrin d’Antan » – pharmacie
Branger-Farinella - Fleuriste « le bouquet » – Sud Pesage - Endurance
Shop – OM-PI – François Ratignier Opticien - Gîte « Lou Cantounet » -
Stic Distribution – Séquence Coiffure - Hédiard – Pruni – Sud Amandes
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